將軍澳醫院病人造口位置出錯 調查稱醫生確認偏誤
將軍澳醫院一名患有結腸癌的85歲女病人,今年2月初接受橫結腸造口手術,及後發現造口錯誤開在胃部,病人情況惡化,延至3月初離世。
根源分析委員會調查指出,外科醫生在分辨腹部器官結構時,出現「確認偏誤」,錯誤將胃部當作橫結腸處理,手術期間未有進一步核實;外科與康復治療團隊溝通不足,未有適時監察及確認病人造口輸出量的異常情況,以致未有重新評估和及早介入。
委員會建議院方,檢視外科部門的臨床管治,特別是負責督導手術的外科醫生所作的臨床決定,以及在術後將臨床情況不尋常的病人,轉往復康設施治療的安排;加強外科團隊在病人術後接受康復治療的參與;以及制訂機制,安排造口專科護士評估剛完成相關手術的病人,確保適時向外科團隊報告情況。
將軍澳醫院接納報告建議,正採取措施重組外科部門的臨床管治及管理架構,並會按既定人事程序跟進,會進一步檢視涉事醫生的專業水平,如有需要會轉交醫委會跟進。
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