聯合醫院胃鼻喉位置偏離 調查指缺乏機制輸注前先確認位置

25/7/2025 21:52

聯合醫院耳鼻喉科一名病人五月接受手術期間，獲安排置入鼻胃喉，但未有確認位置下輸注藥物及營養奶，期間懷疑喉管位置偏離，病人事後出現少量氣胸及胸腔積液，要接受胸腔引流。 院方指導致事件的主要原因，是深切治療科缺乏一套閉環機制，確保在病人進行鼻胃喉輸注前，先檢視X光影像以確認喉管位置。

根源分析委員會又認為，事件亦涉及其他因素，包括臨床交接程序中，未有涵蓋X光影像的檢視情況，同時缺乏機制提醒醫生跟進未檢視的X光影像，加上病人胃液樣本的酸鹼值讀數，與胃液的酸鹼值吻合，亦令醫護人員誤以為鼻胃喉被置入正確位置。

委員會提出多項改善建議，包括在深切治療科設立閉環機制，提示醫護人員為病人進行鼻胃喉輸注前，必須檢視X光影像以確認喉管位置，以及安排深切治療科醫護人員，參與優化醫療團隊管理模擬訓練，加強溝通、 團隊合作、 情境意識及決策。

涉事的病人已經在六月底出院，院方已聯絡病人及家屬，解釋調查結果，並再次向他們致歉。