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女病人被誤切子宮 醫管局指樣本被混雜致偏差

10/5/2024 19:52
        博愛醫院一名女病人今年初被診斷患上子宮內膜癌, 二月底在屯門醫院切除子宮、 輸卵管及卵巢等組織, 其後發現當中並無癌細胞. 醫管局公布根源分析報告, 指病人最初抽取的活組織樣本, 混雜一名癌症病人的活組織細胞, 導致化驗結果出現偏差.
        根源分析委員會調查後確認, 實驗室職員處理一名癌症病人的樣本時, 部分微細樣本組織被濺到下一個樣本器皿, 亦即是涉事病人樣本器皿上, 引致樣本混雜, 職員曾經懷疑樣本的體積與記錄描述有異, 但由於樣本微細、 與記錄描述差異不大, 所以繼續化驗, 未有進一步跟進.
        委員會建議, 遮蓋存放未使用樣本器皿的位置, 並將器皿開口倒轉擺放, 減低樣本被混雜的風險, 並要加強實驗室職員處理樣本的培訓及監督, 建立清晰的風險指引, 妥善處理樣本懷疑被混雜的情況, 而實驗室職員亦應加強溝通, 提升警覺.



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